Vorhofflimmern (Diagnostik)

Die Diagnose des Vorhofflimmern ist relativ leicht aus dem EKG abzuleiten. Auch mit dem Echo kann man Vorhofflimmern durch Registrierung des Mitralklappenflusses leicht erkennen.

Auch mit der Pulstastung oder der Auskultation des Herzens kann man ein Vorhofflimmern vermuten.

Die Grenze zwischen Vorhofflimmern und Vorhofflattern wird willkürlich an Hand der Vorhoffrequenz festgelegt .

Sehr schön sieht man das Vorhofflimmern im intrakardialen VorhofEKG, welches man z.B. über eine Schrittmacherelektrode ableitet.

Diagnostische Abklärung

• Anamnese
• Körperliche Untersuchung
• Laborwerte
• EKG
• • RuheEKG
  • LangzeitEKG
  • BelastungsEKG
• Echo

Weitergehende Untersuchungen

• evt TEE,
• evt Koronarangiografie
• evt EPU

Laborwerte

• Immer Hyperthyreose ausschließen
• Elektrolytwertkontrolle (Na,K,Ca,Mg)
• Digoxinspiegelkontrolle
• Quick und INR Kontrolle

EKG Kriterien:

• Beim Vorhofflimmern fehlt jede koordinierte Vorhofdepolarisation. Als Folge findet sich eine irreguläre isoelektrische Linie.
• Es fehlen die P Zacken, dafür finden sich unregelmäßige F Wellen (Flimmerwellen)
• Die Flimmerwellen haben eine Vorhofdepolarisationsfrequenz zwischen 350-600 Schläge/ min
• Meist liegen arrhythmische QRS Komplexe vor. Die Kammerfrequenz ist dabei von der Refraktärzeit des AV Knoten abhängig

Echo: Im Echo erkennt man das Vorhofflimmern am besten

• an der Mitralklappe.
• Die A-Welle fehlt.
• Dafür finden sich einzelne oder mehrere kleine schnelle Vorhofkontraktionen nach der E-Welle .

Am Abstand dieser Vorhofkontraktionen lässt sich die mechanische Vorhoffrequenz ablesen.

TEE: Die Flimmerwellen erkennt man am besten

• an der Dopplerflussgeschwindigkeit des linken Herzohres.

Hier lässt sich ein schnelles Flussmuster ableiten, das dem Gezwitscher eines Vogels ähnelt. Auch der Fluss an der Mitralklappe ist zum Nachweis des Vorhofflimmerns gut geeignet.

EGM: Nicht selten kommt es bei Patienten, die einen DDD Schrittmacher wegen eines Sick Sinus Syndroms bekommen haben, trotz des Schrittmachers zum Auftreten von Vorhofflimmern. Dieses Flimmern lässt sich dann sehr gut über die Vorhofelektrode als intrakardiales EKG ( = EGM) aufzeichnen. Sowohl die Frequenz als auch die Höhe der Flimmerwellen lassen sich dabei recht genau ausmessen.

LangzeitEKG: Im LangzeitEKG erkennt man das Vorhofflimmern

• an der fehlenden P-Welle und
• an der viel größeren Variabilität des RR-Abstandes sowie
• am unregelmäßigen Bild der RR-Zacken.
• Fälschlicherweise werden oft gehäufte SVES erkannt.

Bei der Auskultation des Herzens sollte man daran denken, dass beim Vorhofflimmern der 4. Herzton nicht nachweisbar ist.

Beim Vergleich des tastbaren Pulses und der im EKG nachweisbaren Kammerfrequenz lässt sich nicht selten ein so genanntes Pulsdefizit nachweisen. D.h. früh einfallende Kammererregungen werden zwar elektrisch registriert, sind aber am mechanischen Puls nicht oder nur schwach tastbar, so dass der peripher getastete Puls langsamer als die EKG Kammerfrequenz gemessen wird.

Differential Diagnostik

• SR mit gehäuften SVES
• Sinusstillstand mit tieferliegendem Ersatzrhythmus.
• Vorhofflattern
• AV Ersatzrhythmus
• Vorhofflimmern mit schneller AV-Leitung ähnelt manchmal einer Kammertachykardie
• Wide QRS complex tachycardia: ECG differential diagnosis.
• • Brady WJ, Skiles J. Related Articles
  • Am J Emerg Med. 1999 Jul;17(4):376-81.
  • PMID: 10452438; UI: 99379507

Zeichen der Normalen Vorhoffunktion

• EKG
• • stabiler SR im EKG und Langzeit EKG
  • keine oder wenige Vorhofextraschläge
  • im EKG normal große p Welle
  • nicht zu klein
  • nicht zu groß ( z.B. p pulmonale )
  • nicht zu lang
• Echo
• • im Echo normal groß
  • (parasternal < 40 mm)
  • (subcostal < 50 mm)
  • im Echo normal große A-Welle
• intrakardiales EKG
• • im intrakardialen EKG
  • P-Wellen Sensing > 3 bei Männern bei Schraubelektroden
  • P-Wellen Sensing > 2 bei Frauen bei Schraubelektroden
  • normale Sinusknotenerholungszeit
• Frequenzanstieg
• • normaler Frequenzanstieg bei Belastung
  • normaler Frequenzanstieg auf Atropin
  • normaler Frequenzanstieg auf Alupent