Sepsis

Sepsis, die: (Umgangssprachlich [falsch]: Blutvergiftung) Die Sepsis tritt dann ein, wenn sich Bakterien, seltener Pilze, Viren oder Parasiten aus einem örtlichen, infektiösen Focus (z.B. Wunde) durch die Blutbahn auf den ganzen Körper ausbreiten. In der Folge entstehen weitreichende Störungen komplexer Körperfunktionen, wie Kreislaufversagen, Störungen der Blutgerinnung, der Nierenfunktion und anderes.

Einleitung

Man unterscheidet zwischen einer systemischen Reaktion (SIRS) und der Sepsis. Die SIRS ist die Allgemeinreaktion des Organismus auf eine immunologisch-entzündliche Provokation. Von einer Sepsis spricht man, wenn eine definitive Ursache für die Provokation in Form eines lokalen Infektionsherdes existiert und mindestens zwei der SIRS-Kriterien zutreffen.

Definition und Diagnostik

Der Sepsis liegt ein Versagen der körpereigenen Abwehr zugrunde. Pathogenetisch grundlegend ist die Invasion von Erregern oder von deren Toxinen in den Kreislauf. Dieser Vorgang hängt von drei Faktoren ab [4]:

• 1. Zahl, Pathogenität und Virulenz der Erreger
• 2. Status der körpereigenen Abwehrmechanismen
• 3. Reaktion des Wirtsorganismus

Von Seiten des Wirtsorganismus wird heute eine initiale Reaktion von Monozyten und Makrophagen als gesichert angesehen. In deren Folge kommt es zur Liberation und Wirkung von Zytokinen (Tumor-Nekrose-Faktorα (TNFα), Interleukinen und Interferonen) und Lipidmediatoren (Thromboxan, Prostaglandine, Leukotriene und Plättchen agglutinierender Faktor (PAF)). Direkt ursächlich für die Kreislaufdestabilisation sind u.a. Gerinnungsstörung, Hemmung kathecholaminsensitiver Rezeptoren, Endothelzellschädigung und eine exessive NO-Freisetzung[4].

Zur Diagnosestellung Sepsis ist der Nachweis eines Erregers in Blutkultur, Trachealabstrich oder anderswo erforderlich. Durch den Einsatz des PCT Testes kann die Sepsis früh erkannt werden.

Zusammenfassend: SIRS ist die unspezifische Systemreaktion, unter deren Zeichen ein Patient auffällig wird. Werden diese Zeichen gefunden, muss nach einem infektiösen Fokus gesucht werden. Gelingt es, in einem Untersuchungsverfahren Erreger (z.B. Blutkultur, Tachealabstrich usw.) oder den Fokus direkt nachzuweisen, so ist die Diagnose Sepsis gestellt. Dieser Befund hat therapeutische Konsequenzen (u.a. in der Verwendung von Antibiotika).

Klassifikation

Es werden 3 Schweregrade der Sepsis unterschieden:

• 1. Sepsis: Es existieren nur Symptome, wie bei SIRS beschrieben. Eine Infektion ist nachgewiesen (z.B. Blutkultur, nachgewiesenes Empyem)
• 2. schwere Sepsis: Organbeteiligung (z.B. Nierenversagen)
• 3. septischer Schock: schwerste Form mit Kreislaufversagen. Für den septischen Schock wird eine Letalität von 46-82% angegeben [1].

Therapie

Die schwere Sepsis mit Organbeteiligung und der septische Schock erfordern Behandlungsmethoden der Intensivmedizin.

Gesicherte (Evidenz basierte) Methoden sind:

• 1. Sanierung des Fokus (z.B. auf chirurgischem Wege)
• 2. Antibiotika nach Antibiogramm (Resistenzprüfung)
• 3. reichliche Volumenzufuhr (kristalloide > kolloide Flüssigkeiten) zur Einstellung eines ZVD>8-12mmHg [1,2] und Einstellung eines arteriellen Mitteldruckes auf > 90 mmHg (wenn nötig mit Dobutamin [1] und/oder Noradrenalin [4]) [1,2]. Die zentralvenöse (wenn gemischtvenös nicht zur Verfügung steht) Sättigung soll auf 70% eingestellte werden [1].
• 4. optimale Hb-Konzentration mit Hk> 30% [2]
• 5. Beatmung mit Tidalvolumen von 6ml/kgKM [1] (Lungenprotektion). Strategie des "Open-Lung-Konzeptes" mit Einstellung des PEEP oberhalb des Inflektionspunktes [3] mit Vermeidung der closing volume-Wirkung.
• 6. intensivierte Insulintherapie mit Blutzucker um 80-100 mg/dl (<6,1mmol/l).

Weitere Therapieempfehlungen:

• 1. Drotrecogin (Biotechnologisch rekombinant hergestelltes humanes aktiviertes Protein C) zur Modulation des Gerinnungssystems. Diese Therapieoption ist relativ neu. Die Anwendung von Drotrecogin soll die Mortalität um 6% senken (dh.: es müssen 16 Patienten behandelt werden, damit einer von ihnen auf der Grundlagen von Drotrecogrin überlebt!). Schwierigkeiten bereitet derzeit die exakte Indikationsstellung, besonders bezüglich des Zeitpunktes der Therapieeinleitung. (Nach Herstellerangaben ist die Indikation mit der Diagnose schwere Sepsis gegeben, wobei sich die Therapie über 96 Stunden hinziehen soll.)
• 2. Hydrocortison bei Insuffizienz der Nebennierenrinde (dieser Therapieempfehlung fehlt die Evidenz, es gibt aber sinnvolle Anwendungstrategien [1]). Praktiker geben 3*100 mg Hydrocortison und finden ein besseres Ansprechen auf Kathecholamine (Dobutamin, Noradrenalin) im septischen Schock.

Die jeweiligen Organbeteiligungen bei der schweren Sepsis erfordern oft supportive organersetzende Maßnahmen. Dazu gehören wie oben genannt die Beatmungstherapie und Nierenersatzverfahren.

Quellen

• 1. A. Meier-Hellmann: Was ist gesichert an den neuen Sepsis-Medikamenten?, Anästh Intensivmed 2004;45;81-96
• 2. A. Sablotski und andere: Aktuelle Konzepte zur Reduktion der Mortalität bei schwerer Sepsis und Multiorganversagen, Anästh Intensivmed 2003;44;263-272
• 3. A. Sablotzki und andere: Sepsis - Die Behandlung: Tun wir das Richtige zur richtigen Zeit?, Journal für Anästhesie und Intensivbehandlung 2004;1;212
• 4. E. Hüttemann und K. Reinhart: Pathogenese, Pathophysiologie der Sepsis als Grundlage der Therapie; in Eckart, Forst, Burchardi: Intensivmedizin, 2004, ecomed; ISBN_3-609-20177-0

Weblinks

Deutsche Sepsisgesellschaft e.V.

Das MEDAN-Projekt - MEdizinische DatenAnalyse mit Neuronalen Netzen