Dieser Beitrag beschäftigt sich mit ADS als Verhaltensauffälligkeit. Für weitere Bedeutungen siehe:ADS (Begriffsklärung)
Das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS), in der Schweiz auch Psychoorganisches Syndrom (POS), früher bekannt als Hyperkinetisches Syndrom (HKS) oder Minimale Cerebrale Dysfunktion (MCD), entwickelt sich zu einer der bei Kindern am häufigsten als Krankheit diagnostizierten Verhaltensauffälligkeiten. Die häufigen, jedoch ungenauen und widersprüchlichen Presseberichte zu diesem Thema mystifizieren ADHS eher, als die Öffentlichkeit darüber aufzuklären. Doch auch auf dem wissenschaftlichen und politischen Sektor werden zur Zeit hitzige Diskussionen bezüglich ADHS geführt.
ADHS betrifft ca. 3-5% aller Kinder in Deutschland. Rein rechnerisch bedeutet das, dass in jedem Klassenzimmer durchschnittlich etwa ein betroffenes Kind sitzt. Und nach neuesten Erkenntnissen geht man davon aus, dass ADHS bei ca. 80% der Betroffenen auch noch im Erwachsenenalter auftritt.
Nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft ist ADHS ein erbliches Ungleichgewicht im Dopaminstoffwechsel, vorwiegend in der frontostriatalen Gehirnregion des menschlichen Gehirns. Neuesten Studien zufolge kann nicht mehr ausgeschlossen werden, dass auch Besonderheiten im Norepinephrinstoffwechsel bei ADHS eine Rolle spielen. (vgl. Krause, Dresel, Krause in psycho 26/2000 S.199 ff. m. weit. Nachw.)
"Der Struwwelpeter" Mitte des 19. Jahrhunderts die Symptome von ADS in seiner Schilderung vom Zappelphilipp und Hans Guck-in-die-Luft.
Die Kernsymptome von ADS sind:
1. Aufmerksamkeits- und Konzentrationsunbeständigkeit
2. Impulsivität
3. Hyperaktivität
Im Diagnostischen Manual DSM-IV werden die Erscheinungsbilder von ADS in 3 Hauptgruppen unterteilt :
1. ADS, kombinierter Typ (häufigste Erscheinungsform mit allen 3 Kernsymptomen im Vordergrund)
2. ADS, vorwiegend unaufmerksamer Typ (entspricht der Diagnose ADS ohne Hyperaktivität)
3. ADS, vorwiegend hyperaktiver-impulsiver Typ
Um die vorgenannten drei Kernsymptome ranken sich über 100 Einzelsymptome, die in unterschiedlich starken Ausprägungen auftreten können, aber in der Regel nicht alle gleichzeitig vorhanden sind.
Aufmerksamkeits- und Konzentrationsunbeständigkeit
leicht ablenkbar
wenig Ausdauer bei Spiel und Sport
fängt alles an, bringt nichts zu Ende
hat Schwierigkeiten, Anweisungen zu befolgen
viele Flüchtigkeitsfehler bei Schularbeiten
kann Hausaufgaben nicht in angemessener Zeit erledigen
Probleme beim Organisieren von Aufgaben und Aktivitäten
oft vergesslich
Impulsivität
unvorhersehbares Verhalten, fasst einen Entschluss und führt ihn blitzschnell aus, ohne an die Folgen für sich und andere zu denken
platzt in der Klasse mit Antworten heraus, bevor die Frage vollständig gestellt wurde.
platzt in das Spiel anderer Kinder hinein
kann nicht warten, bis es an der Reihe ist
achtet nicht auf Gefahren für sich und andere
Hyperaktivität
zapplig, immer in Bewegung
kann nicht stillsitzen
ruhelos, rennt ständig umher, redet oft übermäßig viel
fällt beim Spielen durch übermäßige Lautstärke auf.
ADS-Kinder vom unaufmerksamen Subtyp ("hypoaktiv")
Dieser ADS-Typ fällt oft erst im Jugendalter auf. In den meisten Fällen sind Mädchen davon betroffen. Im Gegensatz zu Hyperaktiven sind diese Kinder ruhig und verträumt, durchaus aber nicht zu wenig aktiv. Sie können sich sehr gut alleine beschäftigen, und sind in ihrer eigenen Welt oft zufrieden. Erst mit konkreten Leistungsanforderungen, bekommen sie ihre Probleme. Manchmal schon im Kindergarten, meistens jedoch erst in der Schule. Diese sogenannten 'Träumer' werden plötzlich mit der Welt der Leistungsanforderungen, der Gruppenregeln und einer Verhaltensnorm konfrontiert, die sie erschreckt und schon nach wenigen Schuljahren an ihre Grenzen bringt. Typischerweise kommt es zu einem unerklärlichen Versagen in der Schule. Vorhandenes Potential wird nicht ausgeschöpft, und die Kinder werden zunehmend frustriert. Dadurch werden diese Kinder nicht selten als dumm und nutzlos bezeichnet, obwohl meist eine überdurchschnittliche Intelligenz vorhanden ist.
Ursachen von ADS
Fast alle Experten betonen, dass heutzutage nicht mehr Kinder betroffen sind als früher. Diese Störungen treten in der heutigen Zeit lediglich verstärkt und offensichtlicher hervor. Reizüberflutungen durch Computer, Handys und Fernsehen, sowie erhöhte Strukturlosigkeit in der Familie, Schule und Umwelt können von ADS-Kinder deutlich weniger gut kompensiert werden als von normalen Kindern. Deshalb geraten sie auch mehr in Not und fallen auf. In den letzten 30 Jahren wurden am häufigsten Erziehungsfehler, Elternproblematik, Vernachlässigung und frühkindliche Traumata für die Ursachen von ADS gehalten und die Störungen als soziales und pädagogisches Problem angesehen. Die meisten neueren Untersuchungen sind sich jedoch einig, dass diese Faktoren nicht die Ursachen sind, wohl aber die Ausprägungen und das Erscheinungsbild erheblich beeinflussen können. Man stellte fest, dass Kinder in heilen Familien genauso häufig von ADS betroffen sind wie Kinder in gestörten Familien. Meist finden sich in den Familien mehrere unauffällige Kinder und nur ein "Problemkind".
Heutzutage hält man eine angeborene Stoffwechselstörung für die Ursache, die wahrscheinlich von einem Elternteil vererbt wird. Ein genetischer Defekt oder eine Störung zur Zeit der Gehirnentwicklung führen zu einer Andersartigkeit, zu einer minimalen Funktionsstörung des Neurotransmitter-Systems unseres Gehirns.
Die Andersartigkeit in der biologischen Regulation wird u.a. auch durch Auffälligkeiten u.a. bei der Regulation von körperlichen Grundfunktionen und Bedürfnissen deutlich. So fallen bei ADHS-Kindern häufig Besonderheiten in der Temperaturregulation, Hunger und Durst, Schlafverhalten und -bedürnis oder bei Berührung oder Schmerz bzw. Nähe-Distanz-Regulation auf, die für eine autonome Regulationsstörung sprechen. Auch scheinbar ungewöhnliche Medikamenteneffekte ("paradoxe Wirkungen") z. B. bei Schmerzmitteln, Beruhigungsmitteln oder Narkotika fallen gehäuft auf.
Positive Eigenschaften von ADS-Kindern
Bei alledem sollte man auch die positiven Eigenschaften von ADS-Betroffenen hervorheben:
Sie sind meist
überdurchschnittlich intelligent
lebhaft
kreativ
humorvoll
sehr gerecht
tierlieb
hilfsbereit
phantasievoll
sensibel
charmant
aufgeweckt
gutmütig
ADS und Hochbegabung
Ein hochbegabtes ADS-Kind ist meist doppelt schwierig - und auch doppelt schwierig zu erkennen, da die beiden "Probleme" sich gegenseitig überlagern.
Die Merkmale von ADS und Hochbegabung können durchaus ähnlich sein.
So kann Hochbegabung mit ADS und ADS mit Hochbegabung leicht verwechselt werden.
Eine Verwechslung von ADS und Hochbegabung lässt sich allerdings durch einen gängigen Intelligenztest schnell ausschließen.
Auswirkungen
Intelligente und speziell hochbegabte Kinder sind von ADS weit schwerer betroffen als normal intelligente Kinder mit ADS.
Dank ihrer hohen Intelligenz können sie sich über längere Zeit anpassen und integrieren; sie können durchaus geeignete Strategien im Umgang mit der mangelnden Aufmerksamkeit oder Konzentrationsstörung entwickeln.
So fallen sie natürlich den Lehrern und Lehrerinnen nicht weiter auf.
Probleme treten meistens in höheren Klassen auf.
Dann aber können sich die Konzentrationsstörungen rasch und deutlich bemerkbar machen und zu starken Selbstkrisen führen.
Diese These kann man natürlich auch genau umgekehrt auslegen: hochbegabte ADHS-Kinder haben es aufgrund ihrer besonderen Intelligenz leichter, mit ihrer ADHS zu Rande zu kommen. Im Übrigen ist nirgends belegt, dass es hochbegabte Kinder mit einer von ihrer Hochbegabung unabhängigen ADHS gibt.
Medizinische Sicht
Während bei einer funktionellen Kernspintomographie an ADHS-Patienten eine verringerte Aktivierung im rechtsseitigen präfrontalen System sowie eine erhöhte frontale und verringerte striatale Aktivierung bei go/no-Aufgaben festgestellt wurden, liefern normale nicht-studiengebundene Methoden wie Computertomographie (CT) und (normale) Kernspintomographie (MRT) keinen Anhaltspunkt für das Vorliegen von ADS bei einem Betroffenen.
Bei der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) wurde ein um 8,1% verminderter Glucoseumsatz im linken Frontallappen und bei der Single Photon Emissionscomputertomografie (SPECT) eine geringe Durchblutung des Frontallappens und des Striatums sowie eine erhöhte Dopamintransporter-Konzentration im Striatum festgestellt. (Dougherty et al. in Lancet 354 (1999) 2132-2133; Dresel et al. in Eur.J.Nucl.Med. 25 (1998) 31-39).
Aus den Ergebnissen unzähliger Zwillingsstudien kann zudem geschlossen werden, dass ADS erblich ist und im familiären Verband selten einmalig auftritt.
Aus Sicht der Entwicklungspsychologie wird es für unwahrscheinlich gehalten, dass die entsprechenden Symptome auf einem "angeborenen Stoffwechseldefekt" basieren. Vielmehr müssten frühkindliche lebensgeschichtliche Faktoren als ursächlich angesehen werden. Dies entspricht jedoch nicht dem heutigen wissenschaftlichen Konsens.
"ZUM SCHLUSS EIN EINIGUNGSVORSCHLAG:
Lassen Sie uns die explizite Formulierung: "Wirksame Therapieformen sind Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie." in den Therapieleitlinien und Stellungnahmen der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgremien ersetzen durch: "Wirksame Therapieformen sind beziehungsorientierte kinderpsychiatrische Therapien (entwicklungsfördernde, übende, strukturierende, lösungsorientierte, systemisch und tiefenpsychologisch orientierte Methoden) sowie anerkannte Psychotherapien (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte und analytische Therapie). Psychopharmakotherapie ist wirksam und sollte ggf. unterstützend eingesetzt werden."
Alle Zitate aus:
Klette, Diagnostik und Therapie bei Aufmerksamkeitsstörung aus tiefenpsychologischer Sicht, vorgetragen auf der Konsensus-Konferenz des BKJPP, Würzburg 2001
Die Behandlung von ADS
Voraussetzung für jede Behandlung von ADS ist eine fundierte Diagnose durch einen mit der Materie vertrauten Arzt, Psychiater oder Psychologen, die auch Differentialdiagnosen und eventuelle begleitende Krankheiten (z. B. Depression, Angststörungen→Angstkrankheit) berücksichtigt.
Ziel der Behandlung ist es, das vorhandene, individuelle und oft sehr große Potential auszuschöpfen, die sozialen Fähigkeiten auszubauen und eventuelle Begleitstörungen zu behandeln. Im Allgemeinen sollte die Behandlung "multimodial" erfolgen, das heißt, es sollten parallel mehrere Behandlungsschritte durchgeführt werden.
Information
Eingehende Information über ADS ist ein wesentlicher Bestandteil der Therapie. Das gilt für Erwachsene mit ADS, für Eltern und auch für Kinder mit ADS. Betroffene sollten Bescheid wissen über die Art der Störung (ADS ist keine Geisteskrankheit, kein Schwachsinn und keine Faulheit), die Symptome, die konkreten Schwierigkeiten, die durch ADS im Alltag verursacht werden können und Behandlungsmöglichkeiten. Ebenso sollten sie aufgeklärt sein bezüglich der diversen wissenschaftlich nicht fundierten Behauptungen über ADS (sie werden im Alltag bestimmt damit konfrontiert werden). Auch bei Kindern ist eine altersgemäße Aufklärung sehr wichtig.
Neben dem ärztlich-psychologischen Gespräch gibt es gute Bücher, sowohl für Eltern als auch für betroffene Erwachsene und Kinder, wobei diese Bücher oft auch im Aufbau auf die Art der Störung Rücksicht nehmen (wenig Fließtext, viele Zeichnungen, etc.).
Medikamentöse Therapie
Wie alle andern Therapien kann auch die medikamentöse Therapie ADS nicht heilen, kann aber die Symptome lindern.
Zur medikamentösen Behandlung der ADS werden in erster Line Stimulanzien eingesetzt, insbesondere Methylphenidat (Ritalin, Medikinet) und Dextroamphetamin (Dexamin), wobei Ritalin heute in der Schulmedizin als Mittel der Wahl gilt (MSD Manual). Beide Medikamente werden seit Jahrzehnten eingesetzt und etwa 90% der Betroffenen sprechen darauf an. In zweiter Linie kommen gewisse Antidepressiva in Frage, die jedoch bei einem wesentlich kleineren Prozentsatz der Betroffenen wirken.
Die Wirkung von Stimulanzien zeigt sich bei hyperaktiven Kindern bereits nach einer halben Stunde.
Die Kinder werden ausgeglichener und aufmerksamer. Allerdings hält die Wirkung bei den Kurzzeit-Präparaten nur wenige Stunden an. Da die optimal wirksame Dosis sehr unterschiedlich sein kann, ist es wichtig, die Dosierung individuell einzustellen.
Methylphenidat gehört zu den am längsten und gründlichsten untersuchtesten Medikamenten überhaupt und wird seit 1959 klinisch eingesetzt. Es sollte jedoch nur nach sorgfältiger ärztlicher Indikationsstellung im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzeptes verordnet werden. Stimulantien unterstehen einer besonderen Verordnungsbestimmung (Betäubungsmittelrezept).
Die Einstellung auf das Medikament erfolgt nach der sog. Titrationsmethode, in dem der Arzt zunächst die notwendige Einzeldosierung (in aller Regel zwischen 5 und 20 mg) und die individuelle Wirkungsdauer (ca 3-5 h) bestimmt. Anhand von Beobachtungsbögen (z. B. Conners-Bogen) werden die Wirkung von Eltern und ggf. Lehrern oder Therapeuten beurteilt und danach ggf. die Dosierung angepasst. Die notwendige Dosis ist individuell sehr unterschiedlich, wobei als Orientierung eine Dosis von 1 mg / kg Körpergewicht gilt. In Einzelfällen können jedoch auch höhere Dosierungen notwendig sein.
Aufgrund der kurzen Wirkzeit kann am Ende der Wirkzeit ein sog. Rebound-Phänomen auftreten. Hierbei nehmen die Patienten erneut (ggf. zunächst subjektiv verstärkt) Symptome der Unruhe bzw. Hyperaktivität wahr. Eine zu hohe Dosis von Methylphenidat führt ebenfalls zu Unruhegefühl oder innerer Anspannung, selten auch zu einer deutlichen Reduktion der Aktivität mit Mattigkeit bzw. Unlustgefühl. Hierbei handelt es sich jedoch um vorrübergehende Einschränkungen, die bei angemessener Dosisfindung korrigiert werden können.
Nebenwirkungen der Behandlung mit Stimulantien sind in aller Regel auf die Einstellungsphase begrenzt und kurzzeitig. Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören Appetitminderung oder auch Magenbeschwerden, seltener Kopfschmerzen. Bei einigen Kindern können zunächst Schlafprobleme auftreten, wenn auch am Nachmittag ein Medikamentengabe erfolgt. Andere Kinder benötigen wiederum eine kleine Dosis Methylphenidat (1/4 oder 1/2 Tablette) um abends ihre gedankliche Unruhe und Reizfilterschwäche behandelt zu bekommen und zum Schlaf zu finden.
ADHS-Patienten weisen ein erhöhtes Suchtrisiko auf. Daher galt die Gabe von Stimulanzien lange Zeit als Risiko für eine spätere Suchtentwicklung.In neueren Studien wurde gezeigt, dass die Gabe von Methylphenidat nicht zu einer Abhängigkeitsentwicklung beiträgt. Vielmehr scheint das Risiko für frühzeitigen Nikotin-, Alkohol- bzw. Drogenabhängigkeit bei indizierter Gabe von Stimulanzien das Suchtrisiko zu vermindern. Nur bei bewusst missbräuchlicher Verwendung (intravenös bzw. nasale Einnahme) bzw. extrem hohen Dosierungen besteht ein Toleranzeffekt mit der Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung von Methylphenidat.
Derzeit gibt es neben dem Markenprodukt Ritalin verschiedene Generika (z. B. Medikinet, Equasym) des kurzwirksamen Methylphenidat. Zusätzlich gibt es ein (nur über die internationale Apotheke erhältliches Retardpräparat Ritalin SR). Neuere Darreichungsformen kombinieren eine akute Wirkstofffreisetzung mit einer verzögerten Abgabe über 8-10 h (z. B. Concerta, Ritalin LA, Medikinet retard)
Auch bei Erwachsenen stellt die Behandlung mit Methylphenidat nach den geltenen Leitlinien in Deutschland die medikamentöse Behandlung der 1. Wahl dar. Allerdings ist derzeit kein Methylphenidatpräparat in Deutschland für die Behandlung bei Erwachsenen zugelassenen, kann jedoch vom Arzt im Rahmen eines Heilbehandlungsversuches verordnet werden (sog. "off-label"-Verordnung). Leider ist dabei bei einigen Krankenkassen derzeit die Kostenübernahme nicht geklärt.
Psychotherapie
Psychotherapeutische Behandlungsmethoden gelten als ein wesentliches Therapieangebot im Rahmen der multimodalen Therapie. Zielsetzung ist dabei einen möglichst angemessenen Umgang mit den ADS-Besonderheiten und Problemen zu erwerben. Im Kindesalter orientieren sich verhaltenstherapeutische Therapieprogramme daran in einem Elterntraining Informationen zu ADS zu vermitteln und geeignete Hilfen zum Aufbau erwünschten Verhaltens zu vermitteln (z. B. Verstärkersysteme mit einem Token-System , feste Strukturen und Regeln, Hilfen im Umgang mit Problemverhalten). Weitere Zielbereiche können die Verbesserung der Selbststeuerung und Selbstwertgefühl der Kinder und Jugendlichen sein.
Im Erwachsenenalter fehlen bisher Untersuchungen, die einen Wirkungsnachweis der Psychotherapie bei ADS zeigen. Derzeit laufen jedoch Forschungen, die u.a. ein spezielles Fertigkeitentraining bei ADS-Erwachsenen untersuchen. Es ist zu erwarten, dass auch bei Erwachsenen verhaltenstherapeutische Therapieangebote effektiv sind. Allerdings weisen ADS-Erwachsene häufig begleitende Störungen (z. B. Ängste, Depressionen, Essstörungen, Suchtprobleme, Persönlichkeitsstörungen) auf. Die Therapie wird sich danach richten, welche Problematik jeweils im Vordergrund steht. Liegen erhebliche Selbstwertprobleme und negative Selbstüberzeugungen vor, können auch psychoanalytische Behandlungsangebote zur Stärkung der Ich-Strukturen hilfreich sein. Da häufig das gesammte Familiensystem betroffen ist, haben auch systemische Behandlungskonzepte einen Stellenwert in der ADS-Therapie. Die Berücksichtigung der selbst betroffenen Elternteile hinsichtlich der Bindungsstrukturen und Interaktionsverhalten in der Familie gewinnen zunehmend an Bedeutung.
Coaching
Beim Coaching geht es darum, gemeinsam mit dem Betroffenen Strategien für die Organisation und Bewältigung des Alltags und das Erreichen von persönlichen Zielen zu entwickeln.
Alternative Behandlungsmethoden
Neben den von der Schulwissenschaft empfohlenen Behandlungsmethoden gibt es auch andere Ansätze:
Seit den 90ern gibt es den NLP-Ansatz ( D. Blackerby). Die Grundannahme für die Anwendung von NLP-Wissen besteht darin, dass die Symptome durch die "innere Wahrnehmung" des Einzelnen verursacht werden. Mit NLP-Wissen wird die Struktur der inneren Wahrnehmung erforscht und auch gezielt beeinflusst.
Andere Ansätze befassen sich mit der Ernährung, z. B. Nachtkerzenöl oder gewisse Algenarten als Nahrungszusatz, andererseits auch konsequenter Verzicht auf Zucker und Nahrungszusätze.
Diskussion
ADS - eine Gabe?
ADS wird offiziell als ernstzunehmende Störung eingestuft, doch sind viele (auch Betroffene) anderer Ansicht. Sie betrachten ADHS als Gabe. In seinem Buch Eine andere Art die Welt zu sehen hat Thom Hartmann die Theorie aufgestellt, dass die Betroffenen des ADS aus genetischer Sicht "nur" die Nachfahren der steinzeitlichen Jäger und Sammler (Hartmann nennt sie daher "Hunter") seien. In seinem 2000 erschienenen Buch ADD: Veränderungen selbst bewirken plädiert Hartmann dafür, ADD als eine Eigenschaft zu sehen, die durchaus verändert/behoben werden kann.
Eine Störung wie ADS als Gabe zu betrachten mag dem Leser suspekt erscheinen, jedoch ist es ein Aspekt, den man bei der Diskussion um ADS nicht aus den Augen verlieren sollte.
Wieder andere Fachleute gehen nicht davon aus, dass es sich bei ADS überhaupt um ein einheitliches, abgrenzbares und spezifisches Syndrom handelt, sondern um einen sehr unspezifischen diagnostischen "Sammeltopf". Wenn man Menschen mit der Diagnose "ADHS" genauer untersucht, findet man, dass die Probleme nahezu bei jedem einen anderen Hintergrund haben und die Unterordnung unter eine gemeinsame Diagnose sehr willkürlich ist. Hartmanns These ist also zwar unterhaltsam, aber wissenschaftlich lediglich belletristisch.
Literatur
DÖPFNER, Manfred, SCHÜRMANN, Stephanie & LEHMKUHL, Gerd. Wackelpeter und Trotzkopf. Hilfen für Eltern bei hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten. Weinheim: Beltz, 2000.
DÖPFNER, Manfred. Hyperaktivität und Impulsivität. In: D.H. ROST (Hrsg.). Handwörterbuch der pädagogischen Psychologie. Weinheim: Beltz, 2001. (260-265)
DÖPFNER, Manfred. Hyperkinetische Störungen. In: F. PETERMANN (Hrsg.). Lehrbuch der klinischen Kinderpsychologie. Göttingen: Hogrefe, 2000. (152-179)
Don Blackerby (http://www.nlpok.com) Rediscover the Joy of Learning, 1996 (Auszug in MultiMIND/NLP aktuell, 1/2004
Hallowell und Ratey, Zwanghaft zerstreut. Die Unfähigkeit aufmerksam zu sein. ISBN_3499607735
Hüther, G. u. Bonney, H.: Neues vom Zappelphilipp. Düsseldorf 2002.
Paul Wender, Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, ISBN_317017097X
Raschendorfer, N.: ADS: Und wenn es das gar nicht gibt? Verlag an der Ruhr 2003.
Sari Solden, Die Chaos-Prinzessin ISBN_3933067022 - Spezifisch über ADHD bei Frauen
Thom Hartmann, Eine andere Art, die Welt zu sehen, ISBN_3795007356
Thom Hartmann, ADD: Veränderungen selbst bewirken, Schmidt-Römhild 2000
Lynn Weiss, Eins nach dem anderen... Das ADD-Praxisbuch für Erwachsene ISBN_387067833X
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